围绕夯实医保改革数字化建设底座，为医保支付方式改革提供有力支撑，市医保局从医保业务编码标准化、费用明细上传规范化、病种关联数据精准化等方面提升医保数据质量，助推DIP分组2.0版本顺利落地，在2024年病种目录形成过程中，数据清洗率较上年下降3个百分点。
一是扎实推进医保业务编码标准化。全面开展自查自纠。印发《关于进一步做好医保业务编码应用工作的通知》，按照国家18项医保业务编码贯标要求，督促医保“两定”机构开展自查自纠，及时报送自查报告。其中要求独立系统的单独报送，非独立系统的集中报送。分层分类限期整改。按周下发本地费用明细非标情况，指导定点医药机构标准化上传医保业务编码，按照不同医院等级，不同业务编码类型，结合贯标中发现的47家医疗机构5大类168个问题，拟定不同整治方案，督促其落实维护类问题即知即改、系统类问题限期整改的工作要求，着力降低医保业务编码非标率。常态化设置强校验。先后开启两轮信息系统医保端业务编码强校验功能，拦截非标医保数结算数据上传，通过强校验手段验证整改成效，进一步完善贯标工作机制，提升数据贯标质效。
二是深入推进费用明细上传规范化。开展数据违规延时上传专项行动。针对部分定点医疗机构住院费用发生的先登记入院出院后一次性上传，或选择出院后一次性登记上传等违规行为，开展系统登记住院时间与住院费用上传时间等专项核查，今年上半年共发现问题3.6万人次，点对点下发问题，及时开展约谈整改、暂停结算、停止系统服务等协议处理。开展药品耗材编码串换专项治理。针对部分定点医疗机构出现的上传同品规不同厂家药品耗材，串换使用同一国码等违规行为，通过线上价格、数量等信息比对，线下实地核查等手段，精准定位违规主体、行为及过程。依规第一时间处理、第一时间通报，以点带面、举一反三，形成监管合围。截至目前，全市已现场检查医疗机构62家，检查覆盖率达27.68%，发现问题涉及金额124.21万元。开展拆零药品违规使用国码专项指导。针对部分医院存在的国码规定规格与拆零药品使用同一国码等违规行为，通过同一国码不同价格等异常情况核查，一方面指导医疗机构做好HIS系统药品等国码维护工作，直接使用国家医保药品目录作为内码，另一方面督促医疗机构改进HIS系统设置，合理利用药品包装转换比等指标，解决拆零单价有小数点导致的进销存账目不平问题。
三是持续推进病种关联数据精准化。提升疾病诊断代码质量。制定《关于印发医疗保障基金结算清单及编码填报规范的通知》（宿医保办发〔2024〕6号），统一医保结算清单及编码填报标准，规范疾病诊断与手术及操作编码上报管理要求，进一步提高包括疾病诊断代码在内的医保结算清单上传质量。规范手术操作代码填报。为提高DIP病种分组效率，出台《宿迁市医疗保障基金结算清单手术和操作填报负面清单（试行）》（宿医保办发〔2024〕15号），负面清单涉及无需上传手术操作共1984条，通过建立手术操作上传负面清单并进行信息系统拦截，有效提高病种分组和病例入组质量。实施历史残缺病案数据还原工程。受病案管理重视程度不够影响，医保结算清单中手术操作“漏填”“错填”情况仍有不同程度发生。为完善历史残缺病案数据，依据国家有关规定以及，制定ICD-9-CM-3与基本医保诊疗项目目录对照表和“病种特征库”，对历史病案数据和费用明细进行“回头看”比对，如发现违反规则的数据，根据专家意见进行替换和去重，持续提高历史数据质量。
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